烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈’与‘若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之’两条,如何鉴别?”
他问的,是《伤寒论》中关于“口渴”辨治的两条经典条文,看似基础,实则涉及“胃津亏虚”与“水饮内停”两种病机的关键鉴别,是考察中医基本功和临床思辨能力的经典题目。寻常年轻医者,能背出条文已算不错,要清晰辨析其病机、治法、方药差异,并联系临床,并非易事。
宋老先生端起茶杯,轻轻啜饮,目光平静,似乎对刘科长的“考核”并不意外,也想看看聂虎如何应对。
聂虎神色不变,略一沉吟,便开口道:“此二条,同见‘口渴’之症,然病机迥异,治法亦殊。前者‘太阳病发汗后,大汗出’,伤及胃中津液,故‘胃中干’,津亏虚热内生,扰动心神,故‘烦躁不得眠’。其渴,乃津伤之渴,必喜冷饮,然因胃气亦伤,不可恣饮,故云‘少少与饮之,令胃气和则愈’。此证关键,在‘胃中干’,治在生津和胃,如后世之益胃汤、五汁饮等,亦可酌用。”
他顿了顿,见刘科长听得认真,便继续道:“后者‘脉浮,小便不利,微热消渴’,虽有表证(脉浮、微热),但核心在于‘小便不利’,乃膀胱气化失司,水饮内停,津液不能上承于口所致。其渴,乃水停不化津之渴,故虽渴而多不欲饮,或饮后不适。仲景以‘五苓散’主之,重在化气行水,通阳利小便。小便得利,水饮得化,津液自能上承,口渴自除。此二条,一虚一实,一在胃腑津亏,一在膀胱水停,临证当细察脉证,尤其需辨其渴之喜恶、饮后感觉及小便通利与否,不可混淆。”
聂虎的解答,不仅清晰指出了两条文病机、治法的本质区别(胃津亏虚 vs 水饮内停),更点明了关键鉴别要点(喜冷饮与少少与饮 vs 渴而不欲饮/饮后不适,小便不利),并联系了后世方剂和临床指征,条理分明,逻辑严谨,深入浅出,显示出极为扎实的理论功底和清晰的临床思辨能力。
刘科长听完,眼中闪过一丝讶色,随即抚掌笑道:“好!好!条分缕析,切中肯綮!聂小友果然家学渊源,基础扎实,非寻常学子可比。宋老慧眼识珠啊!”
宋老先生也捻须微笑,眼中颇有得色,仿佛聂虎的表现,也在他预料之中,且让他与有荣焉。
“刘科长过奖了。”聂虎微微欠身。
“既有宋老、赵老作保,聂小友又有如此才学,这临时行医执照,自然没有问题。”刘科长从随身携带的公文包里,
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